بیمارستان حضرت قائم(عج) فیروزآباد

نام

نام خانوادگی

شماره تماس

آدرس محل سکونت

شغل

نوع پرونده

آیا شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری کرده اید ؟ نام آن مرجع را بنویسید

واحد مورد شکایت

نام شخص مورد شکایت

موضوع شکایت

شرح شکایت

فایل مستندات

کد تصویر را وارد نمایید