بخش فرد گزارش کننده
سمت فرد گزارش کننده
تاریخ بروز واقعه
محل بروز واقعه
نوع واقعه
نوع واقعه جراحی
نوع واقعه دارویی
واقعه قابل پیشگیری بوده است ؟ بلي
خير
عامل اصلی بروز واقعه : اشتباه بالینی
نقص سازمانی
ارتباط نادرست
خطا منجر به آسیب به کدام مورد شده است ؟
شرح واقعه
تأثیرات آنی و عوارض بلقوه واقعه
شدت خطای روی داده چقدر است ؟ جزئی
خفیف
متوسط
شدید
فاجعه
چه اقدامی صورت پذیرفته است ؟
از این واقعه چه درس هایی می گیریم ؟
به نظر شما چه قدر احتمال تکرار این واقعه وجود دارد ؟
    
تاریخ آخرین بروزرسانی   :  1395-9-2 9:38        برو بالای صفحه نسخه قابل چاپ